האם הגורמים המבטחים באמת משלמים לנו הרופאים את מלוא התמורה שמגיעה לנו?

האם הגורמים המבטחים באמת משלמים לנו הרופאים את מלוא התמורה שמגיעה לנו?

בואו נכיר באמת, כמה מאתנו באמת יושבים ומאמתים כל תשלום ותשלום המתקבל מחברת הביטוח מול אישור מבטח,מחירון רופא וגיליון ניתוח שבוצע מלפני  45 ימים ויותר…..

בעצם, אם איני טועה, ניתן להרחיב את השאלה גם לשב"ן של קופות החולים ובעצם גם…אל התלוש השני שלנו,מקרן מחקרים בגין ניתוחי הססיות בציבורי…

בואו נעשה סדר,זה לא סוד שרופא מייצר הוצאות לגורם המבטח.!!

המבטח מצידו, יעשה כל מאמץ על מנת לזכות את המטופל בסכום המינימאלי וככל הנראה גם את הרופא – והכול במסגרת צמד המילים "פרשנות ראויה".

זה אך טבעי ואך מטבעו של המבטח. בשנת 2016 בא חוק ההסדרים ועם רוח גבית מסייע לכך.

אנו יכולים לומר, כי לאורך השנים, מתקיימים ומצטברים ההפרשים בין נספח התעריפים של הרופא, גיליון הניתוח והתשלום בפועל לרופא, אך למי מאיתנו יש את הזמן לבצע את הבקרה וההצלבה באם התגמול שהתקבל בפועל תואם את מה שבאמת מגיע לנו.. ?.

לכאורה הדברים נראים פשוטים – חתמנו על "הסכם רופא הסדר" אליו צורף נספח-מחירון ערוך בטבלה פשוטה וברורה.

בפועל המציאות מורכבת, נעזרת בספקטרום נימוקים  הנע על ציר "טעויות אנוש, בירוקרטיה של אישורים ונהלים, העדר כיסויים ביטוחיים בפוליסה ועד שיקול דעת חד צדדי של הגורם המשלם ".

אתם בטח שואלים, מהיכן בעצם עשויים לנבוע ההפרשים?

להלן מדגם של נימוקים,שכיחים, לקיזוזים ו/או תשלומים מופחתים בהם אנו נתקלים תדיר במהלך עבודות בקרת גבייה עבור הרופאים:

• הזנה שגויה במחשב המבטח של סעיפים מנספח התעריפים
• תעריפים מופחתים – על פי גישות ניתוחיות מקובלות ושונות
• החלטה חד צדדית בגין מחירים ו/או שילובים של פעולות שאינם מופיעים בנספח התעריפים ולא סוכמו מראש אד הוק
• תגמול בגין "מספר פעולות במעמד אחד" שלא על פי נספח התעריפים
• העדר תשלום בגין הפעולה במרפאת הרופא (השימוש במתקן המרפאה עולה כסף וחוסך הרבה למבטח).
• החלטה חד צדדית באשר להחזר כספי לשכר מנתח במקרים בהם קיימת השתתפות מצד קופת החולים של המבוטח. הדבר נעשה מורכב אם וכאשר הרופא אינו בהסדר עם הקופה, אך המבוטח זכאי להחזר כספי חלקי מצד הקופה כנגד חשבונית מס של הרופא על פי תעריף הסדר מבטח ומאידך זכאי הרופא לטופס התחייבות מיוחד מצד המבטח
• טופס תביעה שהוגש,  אך לא נערך בהתאם לנוהלי מבטח עדכניים
• עיכוב בביצוע תשלום בפועל לאור נהלי עבודה שהשתנו אצל המבטח
• קיזוזים שהמבטח מבצע על פי שיקול דעת בלעדי, כגון העדר אישור מראש, טיפולים שהמבטח מוצא כי אינו נדרש לשלמם, שכר עוזר מנתח ו/או מרדים, ייעוץ לפני ואחרי ניתוח מעבר לאמור בנספח ….
• סעיף "הצמדה למדד" שנהגה לחתום חברת הביטוח, ואשר לעתים שוכחת לעדכן בו את "נספח המחירון"

אנו כרופאים פועלים מתוך מצוקת זמן. אסתכן ואוסיף- מתוך חוסר רצון לצלול לדוחות ואל המספרים ("הולכים שם לאיבוד ומאבדים את הסבלנות").

אנחנו פועלים מתוך אמון בתשלומים של הגורמים המבטחים ומקבלים בתודה. לא שוקלים בכלל לומר "רגע, אולי חברת הביטוח לא ממש מדייקת"

בעבר, לא היה נהוג לבדוק את הגורם המבטח , אז מה השתנה?

יש תהליך התפקחות, בדיקה עצמית ובקרת גבייה וכמובן,חוק ההסדרים אשר מתדפק בדלת, פוקח את עינינו ומעלה שאלות.

מפתיע או לא,ניתן לומר כי מתקיימת פתיחות מצד הגורמים המבטחים לקבל את הבדיקות ואת הבקרה על הדוחות שמצביעים על הפרשים כספיים . היום זה תהליך מסחרי לכל דבר בין ספק ללקוח.

חברים החוזרים מFellowship  מכירים את ,זה מקובל וככה זה עובד שם.

מהי בעצם בקרה?

בקרה היא "תהליך מתמיד של השוואה בין התכנון לבין הביצוע, ניתוח הפערים ביניהם והכנסת שינויים במטרה להקטין פערים בלתי רצויים".

ניתן לחלק את סוגי הבקרות  לארבעה סוגים עיקריים:

• בקרה מונעת – כלי המונע מבעוד מועד מפעולה שאינה רצויה לקרות.
• בקרה מגלה – כלי שמטרתו לגלות פעולות לא רצויות שהתרחשו כך שיתאפשר לרופא לתקן אותן לאחר מעשה. לדוגמה: הפקת דוחות חריגים לניתוח ואיתור פעולות חריגות.
• בקרה מתקנת – בקרה שמטרתה לתקן באופן אוטומטי פעולות לא רצויות לאחר מעשה.
• בקרה מפצה – בקרה שמטרתה לתת מענה במקום שבו הבקרה אינה חזקה דייה.

מה כולל תהליך בקרת גבייה ?

בכדי לזהות פערים בין ההכנסות בפועל לאלו המעוגנות בהסכמים, בקרת הגבייה כוללת:

• מיפוי ובדיקה של הסכמים מול הגורמים המבטחים
• הצלבת הנתונים מול הכנסות המרפאה ודוחות תשלומים מהגורמים המבטחים- האם התשלום שהתקבל, תואם לפרוצדורות שבוצעו בפועל ולדרישת התשלום שהמבטח קיבל?
• בקרת התחשבנויות עם קופות חולים, חברות ביטוח, בתי חולים ומרכזים רפואיים. כאשר ביצוע "בקרת גבייה" הכוונה הנה "לגבייה זמינה"
• הפקת דוחות מסודרים לרופא ולמבטח (חברת ביטוח/קופ"ח) בגין הפרשים. מעקב על "גביית ההפרשים" כאשר לא מתקבלים מלוא התשלומים להם זכאי הרופא
• הפקת נהלי עבודה בדבר הגשת דרישת תשלום לגורם המבטח בסמוך למועד, הענקת השירות למטופל המבוטח ובהתאם לדוח הניתוח בפועל כפי שהוא משתקף באופן מלא בהסכם ההתקשרות ומעקב מתמיד על כל תשלום בגין כל מטופל

שאלון בדיקה עצמית:

1. האם במרפאה שלך קיים גורם אחד קבוע האחראי על נושא בקרת הגבייה במרפאה
2. האם ביקשת לקבל תדפיס של נספח המחירון שלך כפי שהוקלד במחשב המבטח על מנת לוודא טעויות
3. האם הנך מקפיד למלא ולהגיש את טפסי התביעות בהתאם לשינויים בנהלי חברות הביטוח
4. האם נספח המחירון מעודכן ע"פ מה שהתחייב המבטח בהסכם. לדוגמא: הצמדה למדד ביטוח/מדד המחירים לצרכן
5. האם הנך מקפיד להפיק דרישות חיוב/תשלום לגורמים המבטחים בסמוך למועד ביצוע הניתוח
6. האם הנך מאמת את התעריפים ששולמו בפועל במצבים של: גישות ניתוחיות מקובלות ושונות/ שילובים של פעולות שאינן מופיעות בנספח/ מספר פעולות במעמד אחד.
7. האם הנך מנהל  מעקב גבייה בפועל באופן שוטף
8. האם במסגרת הבקרה על הכספים שהועברו לחשבון הבנק הנך מבצע התאמה לגיליון הניתוח ולהוראות ההסכם. 
9. במקרים בהם קיימת השתתפות מצד קופת החולים של המבוטח ואינך בהסדר עם הקופה,הנך דואג לקבל טופס התחייבות מיוחד מצד המבטח
10. באיזה תדירות הנך מנהל מעקב אחר גביית הפרשים על מנת לוודא שלמות גבייה

רופא,הערך המוסף של שירותי בקרת גבייה למרפאה הינו במתן שליטה וביטחון בשלמות התקבולים מהגורמים המבטחים איתם הוא פועל באופן שוטף..