האם לרוץ ולחתום על הסכמים עם חברות הביטוח לאור חוק ההסדרים

אני מניח כי קיבלתם את המכתב מאסותא. קצת מבלבל,אפילו מטריד בלשון המעטה

אז כדי להבין מהתחלה בואו נתחיל מהסוף.

תחילה נתמצת את פרק הרפורמה בבריאות במסגרת חוק ההסדרים.

מטרות הרפורמה-

1. הפחתת ההוצאה הפרטית של משקי הבית עבור ביטוחי בריאות – כשליש מהציבור בישראל מחזיק בממוצע 2.3  ביטוחי בריאות.מרבית הביטוחים הפרטיים בישראל הם ביטוחים "מהשקל הראשון" ועל בסיס "שיפוי". פירוש הדבר כפל ביטוח. במלים אחרות, כ-40%  מהציבור בישראל משלם פעמיים עבור אותו מוצר
2. הפחתת היקף הרפואה הפרטית והסטתה בחזרה אל תוך הרפואה הציבורית
3. העמקת הפיקוח על הכנסות הרופאים במסגרת הרפואה הפרטית

אמצעים – 

1. הרפורמה כוללת שלוש פעימות
   1. פוליסה אחידה– החל מתאריך 01.02.2016 תשווק פוליסת בריאות אחידה.החלטה זו תאפשר לציבור שקיפות,אחידות ורכישה נבונה של ביטוח הבריאות.
   1. 1.2. "החזר-הסדר"– החל מתאריך 01.07.2016 לא ניתן יהיה להתייעץ ו/או לקיים פעולה רפואית אצל רופא/מנתח שאינו בהסכם עם הביטוח המשלים ו/או חברת הביטוח. סעיף זה קובע כי מבוטח המחזיק פוליסה חדשה,שנרכשה לאחר 01.07.2016, או שהוא תחת פוליסת קולקטיב שהתחדשה לאחר תאריך זה,  לא יקבל החזר כספי מהביטוח, אלא יוכל לבחור רופא מתוך רשימת הרופאים שבהסדר.

בתקופה האחרונה הביטוחים המשלימים וחברות הביטוח שוקדים על גיבוש רשימות רופאים בהסדר. המבוטח ישלם דמי השתתפות עצמית בלבד ואילו המבטח ישלם לרופא את שכרו בהתאם להסכם.

על הרופא ייאסר לגבות מהמבוטח בנפרד כל סכום נוסף.

מבטח רשאי לגבש רשימה של 50 רופאים חריגים,בתחומים ייחודיים בהם קיים מספר מצומצם של רופאים מומחים אלו יישארו במסלול החזר.

1. תקופת צינון לרופא– סעיף 348 בחוק ההסדרים קובע כי רופא לא יוכל לטפל באופן פרטי בחולה שבו טיפל במסגרת הרפואה הציבורית, אלא לאחר שיעברו לפחות ארבעה חודשים מיום המפגש ביניהם במערכת הציבורית. מורכבות הביצוע של הוראה זו הביאה לקביעה כי יישומו ייעשה בהדרגה בתוך שלוש שנים. תחולה?

מטרה- לייצר מו"מ בין המבטח לרופא ולהביא להפחתה משמעותית של תעריפי הייעוץ והפעולות. הפחתה זו תניע    

            רופאים להעדיף משיקולים מקצועיים, תפעוליים ואישיים לבצע את הפעולות במסגרת הססיות בציבורי.

מחיר – בכדי לממן את התשלום הנוסף לרופא בציבורי, משרד האוצר יידרש לתקצב סכום משמעותי עבור משרד  

            הבריאות

סיכון – העדר תקציב כאמור עשוי להותיר את החזון בגדר חזון בלבד וימים יגידו..

• העמקת אכיפה ופיקוח על הכנסות הרופאים באמצעות יצירת ניתוק פיננסי מוחלט בין מבוטח לרופא.            סעיף 350 בחוק ההסדרים בא לתקן את סעיף 24 בפקודת בריאות העם  וקובע כי כל תשלום לרופא בעד שירות רפואי שביצע בתחומי מוסד רפואי (בית חולים או מרפאה כירורגית) ישולם לרופא ע"י המוסד הרפואי בלבד.

סעיף זה אינו חל כאשר תשלום לרופא נעשה מכוח הסכם ניתוח עם שב"ן ו/או חברת ביטוח כאמור לעיל וכן אינו חל על שירות התייעצות.

סעיף ג' קובע כי רופא  לא יקבל, במישרין או בעקיפין, כל תשלום נוסף על התשלום כאמור,בעד השירות הרפואי שביצע בתחומי מוסד רפואי והמוסד הרפואי לא יאפשר כל תשלום כאמור.

לאורך השנים מצאנו כי אחד המנופים המשמעותיים ביותר להכנסותיו של הרופא ,הנו הסדר התייעצות וניתוח ולמען הדיוק-ניהול נכון של ההסדרים הללו.

חוק ההסדרים מעמיד אותנו הרופאים עם הגב אל הקיר,אנו נדרשים לקבל החלטות משמעותיות,החלטות שישפיעו  על ההכנסות שלנו באופן מהותי,ישפיעו על תמהיל הפעילות שלנו ואת חלקנו יוביל להחלטה שהרפורמה רצתה שנקבל.

את העיתוי לא אנו בחרנו,למעשה הוא נאכף עלינו. אנחנו מוכתבים לדיאלוג עסקי בו מאזן הכוחות לא לצידנו ומן הסתם הצד השני מודע לכך. אני אלחש ואומר שהצד השני לא בהכרח נחוץ לכולנו.

אז האם אנחנו חייבים לקבל החלטות ומהר?לרוץ ולעשות הסדרים ועם כולם,ליתר דיוק עם כל מי שמסכים?

ומה באשר לתעריפים שבנספח להסכם,לקבל כל תעריף שיוצע לנו?

למשא ומתן יש כללי משחק,בדרך כלל יש גם אסטרטגיה וכמובן יש שפת גוף

אז לפני שאתם רצים ,בחרתי להנגיש מספר נקודות למחשבה,אנקדוטות, כאלו שלמעשה נמצאות בין המילים של  חוק ההסדרים.

• חוק ההסדרים עושה אבחנה בין פעילות מול שב"ן של קופות החולים לבין פעילות מול חברות הביטוח
• חוק ההסדרים עושה אבחנה בין פוליסה חדשה ו/או מתחדשת לבין פוליסה "ותיקה"
• חוק ההסדרים עושה אבחנה בין הסדר התייעצות לבין הסדר ניתוח
• חוק ההסדרים עושה אבחנה בין חברות הביטוח השונות וישנן כאלו שלא בהכרח נכנסות למשחק הזה
• חוק ההסדרים עושה אבחנה בין ייעוצים ו/או פעולות הנעשות מכוח תכנית ביטוח ועליהם יחולו חוקי המשחק החדשים,לבין אלו הנעשות מכוח תכנית ביטוח נפרדת. לכך יש משמעות עבור חלק מכם.
• ביצוע פרוצדורות במבוטחי קופות החולים החל  ממועד הפעימה השנייה,זו שתחול במועד 01.07.2016 ואילך אינו בהכרח כרוך ומותנה בהסדר ניתוח עם השב"ן
• ביצוע פרוצדורה רפואית במסלול פרטי כאשר החולה מביא טופס התחייבות עבור קוד בית החולים בלבד אינו בהכרח נוגד את האמור בחוק ההסדרים בחלק גדול מהמקרים.

אז אם לערוך סיכום ביניים, כל רופא מאיתנו הוא מקרה לגופו-בהתמחות, בניסיון,בתמהיל ההכנסות,בתמהיל הפרוצדורות,בחלופות העסקיות,באזור הפעילות,בקהל היעד וכמובן מה לעשות, במתחרים- בהיצע והביקוש !

מה שבטוח-החלטות לא מקבלים בחפזון וכמובן שלא באופן גורף.