בואו נכיר באמת, כמה מאתנו באמת יושבים ומאמתים כל תשלום המתקבל מחברת הביטוח אל מול טופס ההתחייבות,נספח המחירים שלנו וגיליון הניתוח שבוצע מלפני 45 ימים ויותר…..
בעצם, אם איני טועה, ניתן להרחיב את הסוגיה גם לשב"ן של קופות החולים ואל המוסד הרפואי בו אנו מנתחים ובעצם גם…אל התלוש השני שלנו,מקרן המחקרים בגין ניתוחי הססיות בציבורי…
בואו נעשה סדר, הרי זה לא סוד שרופא מייצר הוצאות לגורם המבטח ובחסות צמד המילים "פרשנות ראויה", הגורם המשלם ישתדל לשלם את המינימום האפשרי למטופל וככל הנראה גם לרופא. זה אך טבעי ואך מטבעו של מבטח ובשנת 2016 בא חוק ההסדרים והעצים את זה.
אנו יודעים לומר כי לאורך השנים מצטברים הפרשים בין נספח התעריפים של הרופא, גיליון הניתוח והתשלום בפועל לרופא, אך למי מאיתנו יש את הזמן לבצע את הבקרה באם התקבול בפועל תואם את מה שבאמת מגיע לנו.. ?
חתמנו על הסכם רופא אליו צורף נספח מחירון . פשוט, לא?
בפועל המציאות מורכבת, מרובה בטעויות אנוש, בירוקרטיה, העדר כיסויים ביטוחיים בפוליסה ועד שיקול דעת חד צדדי של הגורם המשלם.. .
אז מהיכן בעצם עשויים לנבוע הפרשים?
להלן מדגם של נימוקים שכיחים לקיזוזים ו/או תשלומים מופחתיםבהם אנו נתקלים תדיר במהלך בקרת גבייה עבור רופאים:
- הזנה שגויה במחשב המבטח של סעיפים מנספח התעריפים
- תעריפים מופחתים – על פי גישות ניתוחיות מקובלות ושונות
- החלטה חד צדדית בגין מחירים ו/או שילוב פעולות שאינם מופיעים בנספח התעריפים ולא סוכמו מראש אד הוק
- תגמול בגין "מספר פעולות במעמד אחד" שלא על פי נספח התעריפים
- העדר תשלום בגין הפעולה במרפאת הרופא (השימוש במתקן המרפאה עולה כסף וחוסך הרבה למבטח).
- החלטה חד צדדית על החזר כספי של שכר מנתח במקרים בהם קיימת השתתפות מצד קופת החולים של המבוטח. הדבר נעשה מורכב אם וכאשר הרופא אינו בהסדר עם הקופה, אך המבוטח זכאי להחזר כספי חלקי מצד הקופה כנגד חשבונית מס של הרופא על פי תעריף הסדר מבטח ומאידך זכאי הרופא לטופס התחייבות מיוחד מצד המבטח
- טופס תביעה שהוגש, אך לא נערך בהתאם לנוהלי מבטח עדכניים
- עיכוב בביצוע תשלום בפועל לאור נהלי עבודה שהשתנו אצל המבטח
- קיזוזים שהמבטח מבצע על פי שיקול דעת בלעדי, כגון העדר אישור מראש, טיפולים שהמבטח מחליט כי אינו נדרש לשלמם, שכר עוזר מנתח ו/או מרדים, ייעוץ לפני ואחרי ניתוח מעבר לאמור בנספח ….
- סעיף "הצמדה למדד" שנהגה לחתום חברת הביטוח, ואשר לעתים שוכחת לעדכן בו את "נספח המחירון"
אנו כרופאים פועלים בתוך מצוקת זמן. אסתכן ואוסיף- מתוך חוסר רצון להעמיק בדוחות ובמספרים ("הולכים שם לאיבוד ומאבדים את הסבלנות"). אנחנו פועלים מתוך אמון בתשלומים של הגורמים המבטחים ומקבלים בתודה.
בעבר לא היה נהוג לבדוק את הגורם המשלם ,אז מה השתנה? תהליכי התפקחות, בקרת גבייה וכמובן חוק ההסדרים אשר פוקח את עינינו ומעלה שאלות.
מפתיע או לא,מתקיימת פתיחות מצד הגורמים המבטחים לקבל את הבקרה על הדוחות שמצביעים על הפרשים כספיים.
היום זה תהליך מסחרי לכל דבר בין ספק ללקוח ועל תרבות זו יעידו עמיתים החוזרים מFellowship ממושך.
שאלון בדיקה עצמית:
- האם ברשותך העתק מההסכם ונספח המחירים עם הגורמים המשלמים
- האם במרפאה שלך קיים גורם אחד קבוע האחראי על נושא בקרת הגבייה במרפאה
- האם ביקשת לקבל תדפיס של נספח המחירון שלך כפי שהוקלד במחשב המבטח על מנת לוודא טעויות
- האם הנך מקפיד למלא ולהגיש את טפסי התביעות בהתאם לשינויים בנהלי חברות הביטוח
- האם הנך מקפיד להפיק דרישות חיוב/תשלום לגורמים המבטחים בסמוך למועד ביצוע הניתוח
- האם הנך מאמת את התעריפים ששולמו בפועל במצבים של גישות ניתוחיות מקובלות ושונות/ שילובים של פעולות שאינן מופיעות בנספח/ מספר פעולות במעמד אחד.
- האם הנך מנהל מעקב גבייה בפועל באופן שוטף
- האם הנך מבצע התאמה בין הכספים שהועברו לחשבון הבנק לבין אישור תשלום
- במקרים בהם קיימת השתתפות מצד קופת החולים של המבוטח ואינך בהסדר עם הקופה,האם הנך דואג לקבל טופס התחייבות מיוחד מצד המבטח
- האם ביצעת ב 12 החודשים האחרונים בקרת הפרשים רטרואקטיבית
רבותי וגבירותי, אתם עמלים עבור הכסף הזה בדיוק כפי אותם רופאים אשר על אף הספקות אפשרו לקיים תהליך בדיקה רטרואקטיבית לשלמות הגבייה מהגורמים המשלמים.
תהליך מרובה בדוחות, נתונים ובירוקרטיה אך תהליך אשר על פי רוב מסתיים בסוף טוב בחשבון הבנק ועוד עבור שנים שמעטה אבק כבר הצטבר עליהן.
